Le saviez-vous ?
Fonctionnement de l’assurance obligatoire des soins LAMal
La LAMal ou assurance de base, couvre les risques liés à la maladie, la maternité et les accidents (excepté si ces frais sont pris en charge par une assurance accident). Le financement de l’assurance maladie obligatoire suisse s’effectue par l’intermédiaire d’une prime d’assurance, une franchise annuelle et une participation aux frais médicaux (quote-part). La franchise annuelle correspond au montant annuel que l’assuré décide de prendre à sa charge pour ses dépenses de santé. La prime d’assurance sera plus ou moins élevée en fonction du type de contrat souscrit et du montant de la franchise choisi, mais en aucun cas en fonction de l’état de santé de l’assuré car ce dernier n’a aucune conséquence sur le montant de la prime. L’assuré n’a donc pas à remplir de questionnaire de santé pour souscrire une assurance LAMal.
Le conseil fédéral fixe le montant des franchises et la participation aux frais de santé pris en charge par la LAMal, ce qui explique qu’ils sont donc identiques pour toutes les compagnies d’assurance indépendamment du type de contrat souscrit.
Pour les adultes les franchises vont de CHF 300 à 2500.- et de CHF 0 à 600.- pour les enfants. Le montant de la prime, est quant à lui calculé en fonction du type de couverture ou modèle choisi (plusieurs modèles alternatifs existent, tels que médecin de famille, Télémédecine…), du montant de la franchise, de la tranche d’âge (enfant de 0 à 18 ans, jeune adulte de 19 à 25 ans et adulte 26 ans et plus) et du canton de résidence enregistré. L’assuré doit également s’acquitter d’une participation supplémentaire, appelée quote-part (10% des frais remboursés par la compagnie). Cette quote-part concerne les frais de consultations médicales, les prescriptions de médicaments et les frais d’hospitalisation, et est plafonnée à CHF 700 par adulte et à CHF 350 par enfant.
Ce qu’il faut retenir
Pourquoi prendre une assurance complémentaire ?
Le rôle d’une assurance complémentaire santé est avant tout de compléter le remboursement du reste à charge pour l’assuré ou ticket modérateur non pris en charge par l’assurance de base. Celui-ci varie en fonction du type de médecin consulté ou du type de médicaments prescrits. Une assurance complémentaire permet aussi la prise en charge de certains soins ou prestations trop peu couverts (tels que les frais de transport d’urgence ou l’urgence à l’étranger) ou non prévus dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (tels que les soins dentaires ou ophtalmiques pour les adultes par exemple), ainsi que de bénéficier de certaines prestations de confort (telles que la prise en charge en division privée, l’accès à des cliniques spécialisées, les médecines naturelles…).
Bien qu’elle ne soit pas obligatoire, il est vivement conseillé de souscrire une assurance complémentaire, notamment pour les familles avec enfants. Cet acte simple s’avère indispensable pour maintenir un niveau satisfaisant de remboursement quelle que soit la situation. Alors que l’état de santé de l’assuré n’est pas un des critères pour le calcul de la prime de la LAMal, il en est tout autre en ce qui concerne les assurances complémentaires. En effet, il constitue un des éléments principaux sur lequel s’appuient les assurances complémentaires pour calculer ce que devra payer l’assuré, et peut même parfois, représenter un frein certain à l’octroi de certaines prestations. Ce qui explique que la prime peut varier considérablement d’une caisse à une autre. Il est donc essentiel de souscrire ses assurances complémentaires au plus tôt, et ce, avant même de faire face à des problèmes de santé afin d’éviter de faire l’objet de réserves sur une prestation ou pire encore être victime d’un refus pur et simple puisque conformément à la loi, l’acceptation d’octroi d’assurances complémentaires santé est soumis à un questionnaire de santé de l’assuré.
Ce qu’il faut retenir
Pour souscrire à une complémentaire santé adaptée à vos besoins, il est utile de se poser les bonnes questions. Et en la matière tout comme le dit d’adage « mieux vaut prévenir que guérir », car y souscrire avant même que le moindre pépin de santé se présente vous offre la garantie de pouvoir en bénéficier.
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